שם המסמך:
נוהל 90.1 של משרד הבריאות "הנגשה תרבותית של שירותי בריאות נפש לאנשים על הקשת הטרנסית" מחודש ינואר 2021 קובע כי גישה מאששת מגדר היא הבסיס לטיפול באנשים על הקשת הטרנסית. https://www.health.gov.il/hozer/mtl_90-01.pdf
נקודות עיקריות:
1. כללי
טרנסג'נדרים או אנשים על הקשת הטרנסית (להלן-"טרנסים") הוא מונח-על המשמש לתיאור אנשים עם מגוון רחב של זהויות מגדריות, השונה מהמגדר עמו זוהו ונרשם עם לידתם.
אנשים מאוכלוסייה זו נמצאים תחת סיכון גבוה לסבול מאלימות פיזית מילוליתו מינית, אפליה בתעסוקה היעדר נגישות למשאבים ציבוריים, והדרה חברתית, דבר היכול להחמיר מצוקה נפשית ומוביל לשיעורי תחלואה גבוהה יחסית לשאר האוכלוסייה,ומתבטא בנטל התחלואה(burden of disease)גבוה בקרבם. הדבר בולט במיוחד בתחומי הבריאות הנפשית כאשר המצבים השכיחים הם חרדה, דיכאון, הפרעות אכילה, פוסט טראומה וטראומה מורכבת, התמכרויות ואובדנות,כאשר כ-40%ביצעו ניסיון אובדני אחד לפחות במהלך חייהם.
רבים מהאנשים הטרנסים נזקקים לסיוע נפשי אולם הניסיון מלמד כי על אף זאת, לעיתים קרובות הם נמנעים מפנייה למערכות בריאות הנפש הציבוריות.תיקוף חברתי לזהות המגדרית ולהליכים רפואיים להתאמה מגדרית, נמצאו כתורמים להקלה על המצוקה הנפשית של אנשים טרנסג'נדרים בכל הגילאים, ולהגברת ההגעה וההיענות לטיפול.
כיום קיימת מחויבות גוברת של ארגון הבריאות העולמי (W.H.O.) להבין ולשפר את בריאותם ורווחתם של אנשים טרנסג'נדרים (WHO 2017 | Ensuring an inclusive global health agenda for (transgender people אחד הביטויים לכך הוא כי במהדורה ה-11של הסיווג הסטטיסטי הבינלאומי של מחלות (ICD-11) משנת2018כבר לא מתייחסים לטרנסג'נדריות כאל הפרעה נפשית. בוטל הסיווג של "הפרעות בזהות המינית" (F64) שהופיע תחת הפרק על "הפרעות נפשיות והתנהגותיות" (אבחנותF) במהדורה הקודמת (10-ICD), ונוצרה אבחנה חדשה בשם "אי התאמה מגדרית" (Gender incongruence) אשר מופיעה תחת הפרק "תנאים הקשורים לבריאות מינית". גם בספר האבחנות הפסיכיאטריות של ארגון הבריאות האמריקאי (5-DSM) הוחלפה האבחנה של gender identity disorder המתייחס לטרנסג'נדריות כהפרעה נפשית, לgender dysphoria, קרי לתגובה הרגשית לחוסר הקבלה החברתית ולפער בין התחושה הסובייקטיבית לבין המגדר שסומן בלידה. הסיווג החדש צפוי להפחית את התפיסה של מחלות וסטיגמות של אנשים טרנסג'נדרים, ועשוי גם להשפיע באופן חיובי על האופן שבו זהות מגדרית נתפסת על ידי החברה באופן רחב יותר.
הקווים המנחים להלן מתבססים בין השאר גם על הסטנדרטים העדכניים לטיפול של הארגון העולמי לרפואה טרנסג'נדרית (Standards of CareWPATH,) על הקווים המנחים לפרקטיקה פסיכולוגית לטיפול באנשים טרנסים ומגוונים מגדרית של ארגון הפסיכולוגים האמריקני (APA), ועל הצהרת המדיניות של ארגון הפסיכיאטרים האמריקאי.
2. מטרה
2.1. להנגיש תרבותית את שירותי בריאות נפש למטופלים על הקשת הטרנסית.
3. מסמכים ישימים
3.1. חוק זכויות החולה התשנ"ו1996
3.2. חוזר מנכ"ל 6/1996"הרשומה הרפואית"
3.3. חוזר מנכ"ל 12/2015"העברה ושמירת מידע בתחום בריאות הנפש"
3.4. חוזר מינהל רפואה 16/2014"ניתוחים לשינוי מין"
4. הגדרות
4.1. ביולוגי מין (Sex)-בין זכר לנקבה, המתמקדת ביולוגית מושג המתבסס על הבחנה בכרומוזומים ובאיברי הרבייה על פיהם נקבע המין הנרשם בתעודת הלידה. ישנם אנשים הנולדים עם התמיינות מינית לא מובחנת ("אינטרסקס".)
4.2. זהות מגדרית-תחושתו של אדם לגבי היותו גבר, אישה, שילוב של מגדרים או בעל זהות מגדרית אחרת.
4.3. טרנסג'נדרים או אנשים על הקשת הטרנסית (להלן-"טרנסים")הוא מונח-על המשמש לתיאור אנשים עם מגוון רחב של זהויות מגדריות השונה מהמגדר עמו זוהו ונרשם עם לידתם.
4.4.דיספוריה מגדרית - מצוקה הנובעת מחוסר הלימה בין הזהות המגדרית שאיתה אדם מזדהה לבין הזהות המגדרית ששויכה לו בלידתו, אוזו שהסביבה משייכת לו.(אבחנה זו נכנסה ל-DSM5 ומחליפה אבחנה קודמת של Gender Identity Disorder ב-DSM-IV).
4.5. אי-הלימה מגדרית-אי-הלימה בין המגדר של אדם, הנחווה על ידו, לבין המגדר המיוחס לו, בין אם בעקבות זיהוי בלידה ובין אם בעקבות מאפיינים חיצוניים שונים. מדובר בהגדרה תיאורית, שבניגוד לדיספוריה מגדרית, לא מחייבת מצב של מצוקה (מופיעה ב-ICD-11 בתור Gender Incongruence).
4.6. טרנס-פרנדלי (trans-friendly)- מושג הבא לתאר שירות/מסגרת טיפולית המכבדת אנשים טרנסג'נדרים ומותאמת תרבותית לצרכיהם.
4.7. מתקנים ממוגדרים-מתקנים שמוגדרים כמיועדים לנשים בלבד או לגברים בלבד כגון חדרי מגורים, מקלחות ושירותים.
4.8. גישה מאששת מגדר (Gender Affirmative Care)– גישה אשר רואה בכבוד ואישוש לזהות המגדרית של אדם מרכיב בסיסי בהנגשת שירותי טיפול,ולהקלה על דיספוריה מגדרית.
4.9. טיפול לשינוי נטייה מינית -כל טיפול או ייעוץ, שניתנים בכל דרך,ושמטרתם לשנות את הנטייה המינית של האדם, כדוגמת טיפול תרופתי, פסיכותרפי, התנהגותי, חינוכי ועוד.
4.10. הליכים רפואיים להתאמה מגדרית-מגוון טיפולים הניתנים על ידי גורם רפואי שתכליתם להביא לשינוי חיצוני באופן שמאפיין תרבותית נשים או גברים, או שילוב של השניים. טיפולים אלו יכולים לכלול טיפול הורמונלי, אימוני קול, ניתוחים (כמפורט ב-חוזר מינהל רפואה 16/2014 בנושא ניתוחים לשינוי מין.)
5. אחריות וסמכות
5.1. האחריות לעדכון הקווים המנחים שבנוהל זה הינה של ראש האגף לבריאות הנפש.
5.2. האחריות להטמעת הקווים המנחים חלה על קופות החולים המבטחות ועל ספקי השירותים הפועלים מטעם הקופות.
5.3. האחריות לבקרה אחר הטמעת הקווים המנחים חלה על הפסיכיאטר המחוזי במחוזו ובידי הפועלים מטעמו.
6. קווים מנחים
6.1. אבחון וטיפול
6.1.1. מאחר שקיים פער מהותי בסיווג האבחנות הקשורות לאי התאמה מגדרית בין גרסת סיווג המחלות התקפה בישראל כיום(10-ICD) לבין הגרסה החדשה (ICD-11) הצפוייה
להיכנס לשימוש בעתיד, ומובאת בנספח א', יש לפעול כלהלן:
6.1.1.1. יש לסווג את ההפרעות הנפשיות על פי ההסתמנות הקלינית מהן סובל המטופל כגון:
הפרעות נירוטיות, הפרעות במצב רוח, במצב הפרעות דחק תלויות וסומטופורמיות, הפרעות אישיות, סכיזופרניה והפרעות סכיזו-טיפליות וכד', ולטפל בהם כמו עם כל מטופל אחר.
6.1.1.2. מומלץ להוסיף לכך קידוד תומך אבחנה (קוד Z) מבין ה"גורמים המשפיעים על מצב הבריאות ועל מגע עם שירותי בריאות".דוגמאות מופיעות בנספח א'.
6.1.1.3. מומלץ להמעיט בשימוש באבחנה של "הפרעה בזהות מינית" (ICD-10: F64) על נגזרותיה.
6.1.1.4. בסיכום המילולי של המכתב הרפואי יש לציין, בכפוף להסכמת המטופל, כי מדובר באדם טרנסג'נדר החווה אי התאמה מגדרית, וכן לפרט המלצות באשר להתייחסות אליו (שם; לשון הפנייה ועוד).
6.1.2. אין עדות ליעילותם של טיפולים לשינוי הנטייה המינית או הזהות המגדרית, וכי יש עדויות לנזק אפשרי גם באוכלוסייה הבוגרת ובעיקר בילדים ובמתבגרים,לפיכך אין הצדקה מקצועית או אתית להפנות לטיפולים אלו או להשתתף בהם.
6.2. מידע ולמידה
6.2.1. מקורות מידע, רשימות קריאה להעמקת הידע על טיפול בא/נשים טרנסג'נדרים/ות מפורטים בנספח ג.'
6.2.2. מערכות תמך בקהילה הגאה ומתן הרצאות והכשרות לצוותים רפואיים,מפורטים בנספח ד.'
6.3. פנייה מגדרית למטופל
6.3.1. יש לאפשר למטופל להשתמש בכינויי גוף התואמים את זהותו המגדרית.
6.3.2. יש לפנות למטופל/ת בשם המועדף עליו/ה ובלשון המגדרית התואמת את בקשת וזאת ללא קשר לרישום הרשמי במערכות או למראה הפיזי.
6.3.3. יש לנהוג כך גם בשיח בין המטפלים, וברישומים הגלויים לכלל המטופלים כגון נוכחות בחדרים, תורנויות וכד'.
6.3.4. במקרי קיצון בהם קיימת הערכה קלינית כי פנייה אל המטופל בלשון מגדרית המבוקשת על ידו/ידה עלולה להחמיר את המצב הנפשי, יש לפרט ולנמק זאת ולקבל את אישור מנהל המסגרת לפעולה זו תוך תיעודה המנומק בתיק המטופל ועדכון המטופל.
6.4. היערכות בתי חולים ומחלקות לאשפוז טרנסג'נדרים
6.4.1. מומלץ כי בכל בית חולים פסיכיאטרי ומחלקת אשפוז פסיכיאטרית בבית חולים כללי יהיה לפחות עובד אחד שעבר הכשרה/הדרכה/מפגש להכרת אנשים טרנסג'נדרים וסוגיות הרלוונטיות לטיפול.
6.4.2. ככלל, על כל בית חולים לדאוג להתאמה אשפוזית הולמת לטרנסג'נדרים באופן התואם את הגדרתם את עצמם, ובכלל זה גם הכשרת הצוותים.
6.4.3. מומלץ כי ככל האפשר ישולב המטופל בחדר לבד במסגרת מעורבת או ממוגדרת התואמת את רצונו, המכיל חדר שינה וחדר רחצה בנפרד. יחד עם זאת, שילוב במסגרת ממוגדרת ייעשה תוך גמישות והתחשבות במטופלות.ים האחרות.ים ועל בסיס שיקולים קליניים.
6.4.4. יש לאפשר שימוש במתקנים ממוגדרים בהתאם למגדר, או לחלופין לוודא קיום מתקנים שאינם ממוגדרים ומיועדים לשימוש לבני כל המינים, כגון שירותים, ולציין זאת באמצעות שילוט מתאים. דוגמאות לשילוט ניתן לראות בנספח ב.'
6.5. טיפול רפואי, טיפול הורמונלי
6.5.1. עבור רבים מהמטופלים הטרנסג'נדרים, טיפולים רפואיים להתאמת הגוף לחוויה המגדרית הם נדבך משמעותי ובלתי נפרד מהטיפול במצוקה הנובעת מאי ההלימה בזהות המגדרית. על כן חשוב כי הצוות הטיפול יילמד ויכיר את התהליכים הרפואיים השונים אשר המטופל עבר, עובר או מעוניין לעבור.
6.5.2. יחד עם זאת חשוב לדעת כי לחלק מהטיפולים להתאמה מגדרית, כמו טיפול הורמונלי, עלולה להיות השפעה על המצב הנפשי והגופני של המטופל/ת. יש ליידע את המטופל/ת בכך ולהתייעץ לפי הצורך עם הרופאים השונים שנותנים את הטיפול, ובכלל זה הפנייתם לייעוץ תזונתי. שינוי והתאמת הטיפול התרופתי הפסיכיאטרי יכולה להפחית תופעות לוואי תוך שמירה על יתרונות הטיפול להתאמה מגדרית.
6.6. רישום מידע בתיק הרפואי ובמכתבים רפואיים
6.6.1. לצד רישום הפרטים הדמוגרפיים כפי שהם מופיעים במרשם האוכלוסין(קרי המגדר הביולוגי) תחת סעיף "מין", כנדרש לפי נהלי קבלה ושחרור בבתי חולים כלליים,יש לרשום בתיק הרפואי, בסיכומים רפואיים ובמכתבים, גם מידע נוסף כגון שם ומגדר על פיו מבקש המטופל להיות מזוהה,בכפוף להסכמת המטופל.
6.7. שמירה על סודיות רפואית
6.7.1. המידע הרפואי בבריאות הנפש נחשב כ"חסוי ביותר" ויש לנהוג בו על פי הכללים המחייבים.
6.7.2. יש לנקוט משנה זהירות בכל הנוגע לחשיפת מידע בדבר זהותו המגדרית של המטופל ובדבר תהליך השינוי הפיזי של המטופל/ת, במיוחד בעת העברת מידע לגורמי חוץ, ויש לעשות זאת תוך שיתוף המטופל וקבלת הסכמתו.
6.7.3. במקרים חריגים בהם נדרשת העברת מידע בניגוד לעמדת המטופל יובא הדבר לאישור ועדת האתיקה המוסדית, או בהיעדר מסגרת שכזו, לאישור"מנהל העל"המקצועי,של המסגרת. ההחלטה המנומקת תתועד בתיקו הרפואי של המטופל.
6.8. רצף טיפולי
6.8.1. לעתים טיפול באנשים טרנסג’נדרים באזור מגוריהם על פי נתוני מרשם האוכלוסין עלול להוות חסם למימוש זכויות לטיפול או אף לסכנם מסיבות שונות כגון רדיפה או סכנה מצד המשפחה ו/או גורמים אחרים בסביבה או בקהילת המקור; הזדקקות למענים ייעודיים ו/או מותאמים לאנשים טרנסג’נדרים. לכן, מומלץ במקרים אלו לאפשר בחירת ספק השירות (בית חולים, מרפאה)גם מחוץ לאזור הבחירה על בסיס שיקול דעת קליני ומערכתי מנומק של הצוות המטפל ובתיאום עם קופות החולים ובכלל זה זמינות השירות.
6.8.2. מטופלים/ות טרנסים/ות נדרשים, במקרים רבים, לממשקים עם גורמים שונים במערכת הבריאות כמו גם עם מערכות הרווחה והחינוך, ויש חשיבות לקיים תיאום זה.
6.8.3. חלק מתפקידי המטפל הם לסייע למטופל/ת לתקשר את צרכיו ודעותיו לגורמים שונים (מחלקות, מוסדות, משפחה) בסביבה המטילה דופי בזהותו/ה המגדרית.
6.8.4. במכתב השחרור ממסגרת אשפוזית, יש לשקול לציין בנוסף להמלצות להמשך טיפול בקהילה,גם את הצורך להמשך תמיכה בתיקוף מגדרי.
6.9. התייחסות לקטינים
6.9.1. בנוסף לאמור בקווים המנחים הכלליים, להלן דגשים בנוגע לקטינים.
6.9.2. ילדים ונוער על הקשת הטרנסית נמצאים בסיכון מוגבר לחוות אלימות מילולית ופיזית, במסגרת המשפחה ובמסגרות החינוכיות, לאובדן עורף משפחתי, לסבול מהפרעות אכילה, חרדה, דיכאון, פגיעה עצמית ואובדנות, מהטרדות מיניות, ולהיכנס למעגל הזנות.
תמיכה משפחתית, תיקוף הזהות המגדרית והתאמה מגדרית חברתית ו/או רפואית נמצאו כיעילים בהפחתת תחלואה נלווית זו באופן משמעותי, עד לטווח הנורמה באוכלוסייה הכללית.
6.9.3. דיספוריה מגדרית או גיוון מגדרי עשויים להופיע בגילאים שונים, וגם להשתנות בהמשך. ילדים ובני נוער עשויים להתקשות להמשיג את חוויתם המגדרית, ואת מצוקתם ועל כן ישנה חשיבות ליצירת סביבה בטוחה, שמאפשרת להם לבחון את זהותם לעומק על פי גישה מתקפת מגדר (gender affirmative care).
6.9.4. כמו בכל טיפול עם קטינים יש לקבוע בתחילת הטיפול חוזה טיפולי מול ההורים שמעגן את זכותו של הקטין לפרטיות מול הוריו, והגדרת המידע שיימסר או לא יימסר להם.
במידה והמטפל סבור שאין למסור מידע מסויים להורים,עליו לקבל את אישור ועדת האתיקה או צו בית משפט שיאשר זאת.
6.9.5. במקביל לטיפול בילד/מתבגר, חשוב לספק הסבר, הנחיה ותמיכה להורים ולמשפחות, ובמידת הצורך, בכפוף להסכמת הקטין/אפוטרופסו, גם במערכות חינוך וחברה של הילד, על מנת ליצור סביבה תומכת, מאששת מגדר ומיטיבה בסביבה הטבעית.
6.10. מחקר והצגות מקרה בכנסים
6.10.1. מומלץ כי ביצוע מחקרים, כתיבה מקצועית וארגון כנסים בנושא טיפול באנשים טרנסג'נדרים, ייעשו בשיתוף עם ארגוני הקהילה הטרנסית,דבר היכול לסייע בבניית האמון ובהגברת היענות להשתתפות במחקרים ובשיפור איכותם.
רוצה לשתף?