סקירה מדעית עדכנית: טיפולים מאששי מגדר בבני.ות נוער טרנסג'נדרים ומגווני מגדר

סיכום של:

Huit, T. Z., Coyne, C., & Chen, D. (2024). State of the Science: Gender-affirming care for transgender and gender diverse youth. Behavior Therapy.

תקציר:

מחקרים מראים מעבר לכל ספק כי בני.ות נוער טרנסג'נדרים ומגווני מגדר נמצאים בסיכון מוגבר לחוות קשיים ותחלואות נפשיות, כגון דכאון, חרדות ומחשבות אובדניות. סיכונים אלה מיוחסים לגורמי דחק שנובעים מסטיגמות כלפי זהות מגדר לא נורמטיבית, ומהאפליה הרווחת כלפי בני.ות נוער אלה. 

טיפולים מאששי מגדר הם טיפולים הוליסטיים המשלבים טיפול נפשי וטיפולים רפואיים, אשר הרווחה הנפשית של בני.ות נוער טרנסג'נדרים ומגווני מגדר עומדת במרכזם, תוך שימת דגש על התפתחות גופנית התואמת לחוויית המגדר והסרה של סטיגמות. טיפולים אלה מפחיתים את התסמינים הנפשיים העשויים להתלוות לזהות מגדר לא נורמטיבית, ומאפשרים לבני.ות נוער להט"בים לחוות התפתחות תקינה, בדומה לבני.ות גילם הסיסג'נדרים.

מתודולוגיה:

סקירה עדכנית זו מציגה את חזית המחקר ביחס לטיפול נפשי מאשש מגדר על פי העקרונות שטבעו הידלגו ואחרים (Hidalgo et al., 2013):  א1. אימוץ של גישה התפתחותית שמציבה את בני.ות הנוער במרכז. 2. מתן אפשרות לבחינה פתוחה, נזילה ומשתנה לאורך זמן של זהויות מגדר. 3. הכרה בכך ששונות מגדרית אינה פתולוגית וכי היא תלוית תרבות. 4. הכרה בכך שיכולות להיות השפעות אינדיבידואליות וחברתיות-אקולוגיות על התפתחות המגדר, ו-5. הבנת המשמעות של סטיגמה מגדרית ואפליה כגורמים לפגיעה נפשית בקרב בני.ות נוער טרנסג'נדרים ומגווני מגדר. 

תוצאות:

1. אבחון פסיכוסוציאלי - יש להוסיף התייחסות לזהויות מגדר כחלק מהתהליך הכולל של אבחון פסיכוסוציאלי בקרב בני.ות נוער בתהליך הקבלה למסגרת טיפול נפשי מכל סיבה שהיא. כחלק מתהליך האבחון, חשוב לזהות את המעגלים התומכים בגישה רב-מערכתית, שכוללת התייחסות לגורמי דחק וחוסן ברמת הבית, הקהילה והסביבה החברתית. למטרה זו, פותח מודל "חוסן כנגד דחק מיעוטים על רקע מגדר"   (Gender Minority Stress and Resilience framework, GMSR). באופן מעשי, המודל משתמש במדידה התפתחותית של תפקודים נפשיים בכמה זירות (לדוגמה: בבית, בבית הספר, עם קבוצת השווים) ויזהה גורמי סיכון וחוסן הנוגעים להשתייכות למיעוט מגדרי (כמו גם מיעוטים נוספים). הזיהוי יסייע להתאמת הטיפול הנפשי התואם לבני.ות הנוער וסביבתם.ן החברתית, כאשר עבור חלק מבני.ות הנוער הטיפול המתאים יכלול גם תוכנית טיפול רפואי מאשש מגדר. מכיוון שבני.ות נוער מתמודדים עם סביבות משפחתיות וקהילתיות אינדיבידואליות, חשוב להקדיש זמן גם לפגישות עם ההורים, לבחינת התחושות שלהם לגבי מגדר וגיוון מגדרי, זיהוי משותף של אתגרים וקשיים בתהליך, מתן מידע ועזרה להורים באישוש התחושות והצרכים של ילדיהם.

2. טיפול חברתי ורפואי בדיספוריה מגדרית - טיפול מאשש מגדר הוא שילוב של שני סוגי טיפול עיקריים: חברתי ורפואי. הטיפול הרפואי ניתן לרוב בהדרגה, החל מטיפולים הנחשבים הפיכים לגמרי, אל טיפולים הפיכים באופן חלקי, ולבסוף טיפולים הנחשבים כבלתי הפיכים. טיפול חברתי נחשב כהפיך לגמרי, ויכול לכלול: שינוי שם, כינוי מגדר (היא/הוא), סגנון לבוש וכדומה. המחקר מראה כי כאשר שינויים אלה מבוצעים טרום ההתבגרות המינית, בני.ות נוער מראים רמות סטנדרטיות של דיכאון, ועליה מתונה מאד ברמות חרדה ביחס לסיסג'נדרים בקבוצת הגיל שלהם. רובם המכריע גם ישמרו על זהות המגדר הנבחרת לאחר חמש שנים. גם בקרב בני.ות נוער בגילאים מבוגרים יותר, שינוי לשם נבחר והתאמת הכינויים המגדריים במגוון זירות חברתיות נמצאו בזיקה להפחתה בחרדה, בנטייה למחשבות אובדניות וירידה בסיכוי לניסיונות התאבדות. טיפול רפואי מאשש מגדר הוא מגוּון ומשתנה על פי שלב ההתפתחות, גיל ובחירות אינדיבידואליות של המטופל.ת, והוא תלוי בהסכמת הורה/אפוטרופוס. בשלבי ההתפתחות המוקדמים ניתן טיפול מעכב (בלוקרים) כדי למנוע שינויים מגדרים לא רצויים בלתי הפיכים, וכדי לאפשר זמן נוסף לבחינה והתנסות בזהות המגדרית. בשלבים מאוחרים יותר של ההתבגרות יוצע טיפול הורמונלי מאשש מגדר, אשר משפיע על סמני מין חיצוניים כגון שיער גוף, קול, התפתחות חזה וכדומה. סמנים אלה נחשבים "הפיכים באופן חלקי". המחקרים מראים כי לטיפולים בבלוקרים ובהורמונים מאששי מגדר השפעה משמעותית על הרווחה הנפשית, כאשר בפרט ההתאמה בין החזות החיצונית לבין תחושת המגדר דווחה כמשמעותית בהפחתת דיספוריה מגדרית. בני.ות הנוער הפונים לטיפולים מאששי מגדר עשויים לחוש דיספוריה מגדרית, קרי מצוקה נפשית הנובעת משונותם המגדרית ברמה קלה או חמורה, ויתכן כי חלקם לא יחושו מצוקה כלל. הפונים לטיפול מסווגים לשלוש קבוצות, אשר הצרכים הטיפוליים שלהם שונות:

   1. בני.ות נוער החווים דיספוריה מגדרית, ללא תחלואה נפשית אחרת. המשתייכים.ות לקבוצה זו יזדקקו לתמיכה במהלך קבלת טיפול רפואי מאשש מגדר, אך לא יזדקקו לטיפול נפשי מתמשך מעבר לכך. 

   2. בני.ות נוער עם רמות קליניות של מצוקה / תחלואה נפשית אחרת, אשר ניתן לשייכה להיותם מיעוט מגדרי.  מטופלים.ות אלה ייתרמו מטיפול נפשי מאשש מגדר שיקנה חוסן מול לחץ המיעוטים ובניית כישורים כגון: ויסות רגשי, תקשורת אפקטיבית, מודעות רגשית והתמודדות עם הטיות וסטיגמות. קיימים מודלים שפותחו לשם כך, חלקם מבוססי פגישות פנים אל פנים (כדוגמת מודל AFFIRM המתבסס על טיפול קוגניטיבי-ביהביוריסטי) וחלקם נוסו ככלים זמינים ברשתות החברתיות (כדוגמת מודל  TRIM – תוכנית התערבות ברמה קהילתית, קבוצתית ואינדיבידואלית). מכיוון שטיפול נפשי מאשש מגדר אינו זמין לבני.ות טרנסג'נדרים ומגווני מגדר רבים.ות, משלל סיבות כלכליות, חברתיות ופוליטיות, יש ערך רב לנגישותן של תוכניות אונליין אליהן ניתן לפנות באופן חסוי, מכל מקום.  

   3. בני.ות נוער המתמודדים עם תחלואה נפשית כפולה. המידע הקיים כיום לגבי תחלואה כפולה בקרב בני.ות נוער טרנסג'נדרים ומגווני מגדר מתבסס על נתונים הנצברים במרפאות, כלומר על בסיס הפונים.ות לטיפול, אשר בקרבם יש רמות גבוהות של דיכאון, חרדה, הפרעות אכילה, מחשבות אובדניות, פגיעה עצמית ואוטיזם, ביחס לסיסג'נדרים בני.ות גילם.  אבחון מקיף יסייע לבנות עבורם.ן תוכנית טיפול מתואמת ומתועדפת, שתזהה כיצד זהות המגדר משפיעה על היבטים אחרים של מצבם הנפשי. לדוגמה – הפרעות אכילה עשויות להיות תוצר של רצון לדכא הופעת סימני מין בגילאי ההתבגרות, או לחלופין – לבני.ות נוער אוטיסטים עשויים להיות קשיים להסביר את חוויית המגדר שלהם בפניה לטיפול. מכיוון שתחלואה כפולה היא נפוצה, יש לכלול הערכה של הזהות המגדרית בכל תהליך אבחון נפשי, וחשוב להקפיד כי הטיפולים בתחלואה הכפולה יתנהלו במסגרת מאששת מגדר (כלומר תוך שימוש בשם הנבחר, לשון פניה) וישאירו זמן ומרחב לרפלקציה על הזהות המגדרית,  ועל הקשיים הנובעים מסטיגמות ואפליה כלפיה.

• התמודדות עם הצטלבות דיכויים, שוויון והכלה - בני.ות נוער המשתייכים למיעוטים נוספים, כגון מיעוט אתני (לדוגמה לטינים ושחורים בארה"ב) מתמודדים עם מערך דיכויים כפול ומצטלב, ומחקרים מעידים על כך כי הם נמצאים בסיכון מוגבר לחוות בריונות בקהילות שלהם ובחברה הכללית, ולכן הם גם בסיכון מוגבר לתחלואה נפשית, הן ביחס לבני.ות נוער טרנסג'נדרים לבנים, והן ביחס לסיסג'נדרים מקבוצת הזהות שלהם.ן. יש להקדיש מחקר ייעודי לצרכים של קבוצות אלה, ולהסרת החסמים המוגברים העומדים בפניהם בדרך לפניה לקבלת טיפול.

דיון ומסקנות:

יש לבצע הדרכות בנוגע לטיפול נפשי מאשש מגדר גם לצוותי רפואת נפש קיימים, ובנוסף, חשוב להרחיב את השירותים המוצעים כיום למגוון של אוכלוסיות הנזקקות להם, ולהעמיק את המחקר הקיים תוך שימת דגש על זיהוי הצרכים והחסמים הייחודיים לכל קבוצת אוכלוסייה.