פרק 13 – ניתוחים וטיפול לאחר הניתוח[*]
תורגם מתוך:
Coleman, E., Radix, A. E., Bouman, W. P., et al. (2022). Standards of care for the health of transgender and gender diverse people, version 8. International Journal of Transgender Health, 23(sup1), S1-S259.
המונח "ניתוחים להתאמה מגדרית הנחוצים מבחינה רפואית" מתייחס לשורה של הליכים שמטרתם להתאים את הגוף של אדם מסוים לזהות המגדר שלו.ה (ר' פרק 2 – ישימות עולמית, המלצה 2.1 בנושא נחיצות רפואית). פרק זה מכיל המלצות לניתוחים ולטיפול לאחר הניתוח עבור אנשים טרנסג'נדריות.ים ומגוונים מגדרית בוגרים ומתבגרים. כדי לקרוא את הקריטריונים להערכה הקשורים לניתוחים אצל מבוגרים ומתבגרים, עיינו בפרק 5 – הערכת מבוגרים.ות ובפרק 6 – מתבגרים.ות, בהתאמה. ניתן למצוא סיכום של ההמלצות ושל הקריטריונים להערכה בנספח ד'.
מתוך הכרה בקהילה המגוונת וההטרוגנית של אנשים המזדהים כטרנסג'נדרים.ות ומגוונים מגדרית, התערבויות כירורגיות להתאמה מגדרית משתייכות לשורה של הליכים עבור אנשים שהוגדרו בלידה כזכרים ושהוגדרו בלידה כנקבות.
הספרות הנוכחית תומכת ביתרונות של ניתוחים להתאמה מגדרית בקרב אנשים טרנסג'נדריות.ים ומגוונים מגדרית שנבחרו להשתתפות במחקר. למרות שקיימים סיבוכים לאחר ניתוחים להתאמה מגדרית, רבים מהם הינם קלים או שניתן לטפל בהם במרפאות מקומיות או במרפאות חוץ (Canner et al., 2018; Gaither et al., 2018; Morrison et al., 2016). בנוסף, שיעורי הסיבוכים דומים לשיעורי הסיבוכים של הליכים דומים המבוצעים עבור אבחנות אחרות (כלומר, הליכים שמטרתם אינה התאמה מגדרית).
מחקרים פרוספקטיביים (Agarwal et al., 2018; Frederick et al., 2017; Top & Balta, 2017; van de Grift, Elaut et al., 2017; van de Grift et al., 2016), רטרוספקטיביים (Bertrand et al., 2017; Claes et al., 2018; Esmonde et al., 2019; Lo Russo et al., 2017; Marinkovic & Newfield, 2017; Poudrier et al., 2019; Wolter et al., 2015; Wolter et al., 2018) ומחקרי חתך-עוקבה (Olson-Kennedy, Warus et al., 2018; Owen-Smith et al., 2018; van de Grift, Elaut et al., 2018; van de Grift, Elfering et al., 2018) בוצעו בקרב אנשים שהוגדרו בלידה כנקבות, אשר עברו ניתוחי חזה להתאמה מגדרית או "ניתוח עליון" (כלומר, כריתת שד תת-עורית). יעילותו של הניתוח העליון הודגמה במספר תחומים, כולל עליה עקבית וישירה באיכות החיים בכל הקשור לבריאות, הפחתה משמעותית בדיספוריה מגדרית ועליה עקבית בשביעות הרצון מהגוף ומהמראה. בנוסף, שיעורי החרטה הם נמוכים מאוד ונעים בין 0-4%. למרות שמחקרים הדגימו כי ניתוח עליון השפיע באופן חיובי על מדדים נוספים, כמו למשל דיכאון, חרדה ותפקוד מיני, מחקרים אלה לא היו חזקים מספיק על מנת להסיק מסקנות מוחלטות. אמנם יש צורך במחקר נוסף על מנת להסיק מסקנות חזקות יותר, אך הראיות מדגימות כי ניתוח עליון מהווה התערבות בטוחה ויעילה.
פחות מחקרים פורסמו בנושא אנשים שהוגדרו כזכרים בלידה שעברו ניתוח חזה להתאמה מגדרית ("הגדלת חזה") והם כוללים שני מחקרים פרוספקטיביים (Weigert et al., 2013; Zavlin et al., 2018), מחקר רטרוספקטיבי אחד (Fakin et al., 2019) ושלושה מחקרי חתך-עוקבה רטרוספקטיביים (Kanhai et al., 2000; Owen-Smith et al., 2018; van de Grift, Elaut et al., 2018). כל המחקרים דיווחו על שיפור עקבי וישיר בשביעות רצון המטופל.ת, כולל שביעות רצון כללית, שביעות רצון מדימוי הגוף ושיפור בדימוי הגוף בעקבות הניתוח. אוון-סמית' ואח' (2018) הדגימו כי קיימת מגמה חיובית של שיפור הן במדדי הדיכאון והן במדדי החרדה, במקביל לעליה ברמות ההתערבויות להתאמה מגדרית. עם זאת, לא בוצעה השוואה סטטיסטית בין אנשים שעברו ניתוח עליון לבין קבוצה אחרת כלשהי. אחד הנושאים הנחקרים ביותר בתחום ההתערבויות הכירורגיות להתאמה מגדרית הינו ניתוח וגינופלסטי להתאמה מגדרית, עם 8 מחקרים פרוספקטיביים (Buncamper et al., 2017; Cardoso da Silva et al., 2016; Kanhai, 2016; Manero Vazquez et al., 2018; Papadopulos, Zavlin et al., 2017; Tavakkoli Tabassi et al., 2015; Wei et al., 2018; Zavlin et al., 2018), 15 מחקרי עוקבה רטרוספקטיביים (Bouman, van der Sluis et al., 2016; Buncamper et al., 2015; Hess et al., 2016; Jiang et al., 2018; LeBreton et al., 2017; Manrique et al., 2018; Massie et al., 2018; Morrison et al., 2015; Papadopulos, Lelle et al., 2017; Raigosa et al., 2015; Salgado et al., 2018; Seyed-Forootan et al., 2018; Sigurjonsson et al., 2017; Simonsen et al., 2016; Thalaivirithan et al., 2018) ו-3 מחקרי חתך-עוקבה שפורסמו לאחרונה (Castellano et al., 2015; Owen-Smith et al., 2018; van de Grift, Elaut et al., 2018).
למרות שמחקרים אלה השתמשו במדדי הערכה שונים, התוצאות מכל המחקרים דיווחו באופן עקבי על רמה גבוהה של שביעות רצון מצד המטופל.ת (78-100%) וכן על שביעות רצון מהתפקוד המיני (75-100%). דבר זה בלט במיוחד במקרים של שימוש בטכניקות כירורגיות חדשות יותר. המחקרים גם קישרו בין ניתוח וגינופלסטי להתאמה מגדרית לבין שיעור נמוך של סיבוכים ושכיחות נמוכה של חרטה (0-8%).
המלצותינו
13.1 – אנו ממליצים וממליצות למנתחים המבצעים הליכים כירורגיים להתאמה מגדרית לרכוש מיומנות בתחומים הבאים:
13.1.א – הכשרה מפוקחת ומתועדת בנושא הליכים להתאמה מגדרית;
13.1.ב – עיסוק פעיל ומתמשך בהליכים כירורגיים להתאמה מגדרית;
13.1.ג – ידע לגבי זהויות וביטויים מגדריים מגוונים מגדרית;
13.1.ד – המשך השכלה בנושא ניתוחים להתאמה מגדרית;
13.1.ה – מעקב אחר תוצאות הניתוחים.
13.2 – אנו ממליצים וממליצות למנתחים לבצע הערכה לאנשים טרנסג'נדרים.ות ומגוונות מגדרית על מנת לשלול גורמי סיכון הקשורים לסרטן השד טרם ביצוע ניתוח הגדלת חזה או הסרת חזה.
13.3 – אנו ממליצים וממליצות למנתחים ליידע אנשים טרנסג'נדרים.ות ומגוונים מגדרית, הניגשים להליכים כירורגיים להתאמה מגדרית, על דרישות הטיפול שלאחר הניתוח, על נסיעות ולינה ועל החשיבות של מעקב לאחר הניתוח, וזאת במהלך התהליך שלפני הניתוח.
13.4 – אנו ממליצים וממליצות למנתחים לוודא כי נערך דיון לגבי אפשרויות הפוריות טרם כריתת בלוטות המין של אנשים טרנסג'נדרים.ות ומגוונים מגדרית.
13.5 – אנו מציעים ומציעות למנתחים להציע ניתוחים לכריתת בלוטות המין לאנשים טרנסג'נדרים.ות ומגוונות מגדרית מתאימות* בוגרות כאשר ישנן ראיות שנטלו טיפול הורמונלי למשך חצי שנה לפחות (אלא אם לא קיים צורך קליני בטיפול החלפת ההורמונים או הטיפול לדיכוי בלוטות המין או שההליך אינו מתאים לרצונות, למטרות או להבעות של המטופל.ת לגבי זהות המגדר שלה).
13.6 – אנו מציעים ומציעות לאנשי מקצוע בתחום הבריאות לשקול הליכים גניטליים להתאמה מגדרית עבור אנשים טרנסג'נדרים.ות ומגוונים מגדרית מתאימים* בוגרים, שברצונם לבצע את התערבויות אלה, כאשר ישנן ראיות שהמטופל.ת שמר על יציבות במשטר הטיפול הנוכחי (אשר עשוי לכלול לפחות חצי שנה של טיפול הורמונלי או תקופה ארוכה יותר, אם יש צורך בכך, על מנת להשיג את התוצאה הניתוחית הרצויה, אלא אם אין רצון בטיפול ההורמונלי או שהוא נשלל מסיבות רפואיות).
13.7 – אנו ממליצים וממליצות למנתחים לשקול התערבויות כירורגיות להתאמה מגדרית עבור מתבגרים.ות טרנסג'נדרים.ות ומגוונות מגדרית מתאימות* כאשר ישנן ראיות לגישה רב-תחומית בתהליך קבלת ההחלטות, כולל אנשי מקצוע בתחום בריאות הנפש ובתחום הרפואה.
13.8 – אנו ממליצים וממליצות למנתחים להתייעץ עם צוות רב-תחומי ומקיף של אנשי מקצוע בתחום הבריאות הטרנסג'נדרית כאשר אנשים טרנסג'נדרים.ות ומגוונים מגדרית מתאימים* מבקשים ניתוחים בהתאמה אישית (שנקראו בעבר "בלתי סטנדרטיים") כחלק מההתערבות הכירורגית להתאמה מגדרית.
13.9 – אנו מציעים ומציעות למנתחים המטפלים בגברים טרנסג'נדרים ובאנשים מגוונים מגדרית, שעברו ניתוח מטודיופלסטי/פאלופלסטי, לעודד אותם להמשיך במעקב אורולוגי לכל החיים.
13.10 – אנו ממליצים וממליצות למנתחים המטפלים בנשים טרנסג'נדריות ובאנשים מגוונות מגדרית שעברו ניתוח וגינופלסטי לעודד אותן להמשיך במעקב מול הכירורג הראשי, הרופא המטפל או הגינקולוג שלהן.
13.11 – אנו ממליצים וממליצות למטופלים.ות שמתחרטים על ההתערבות הכירורגית המגדרית לגשת לטיפול של צוות רב-תחומי מומחה.
* כדי לקרוא את הקריטריונים להתאמה עבור מתבגרים.ות ובוגרות.ים, ר' הפרקים על הערכות לבוגרים.ות ולמתבגרים.ות, וכן נספח ד'.
מחקרים שפורסמו לאחרונה משקפים עניין קליני גובר בניתוחים מטודיופלסטיים ופאלופלסטיים, כפי שמשתקף בשלושה מחקרי עוקבה פרוספקטיביים (Garaffa et al., 2010; Stojanovic et al., 2017; Vukadinovic et al., 2014), 6 מחקרי עוקבה רטרוספקטיביים (Cohanzad, 2016; Garcia et al., 2014; Simonsen et al., 2016; van de Grift, Pigot et al., 2017; van der Sluis et al., 2017; Zhang et al., 2015), 6 מחקרי עוקבה רטרוספקטיביים (Cohanzad, 2016; Garcia et al., 2014; Simonsen et al., 2016; van de Grift, Pigot et al., 2017; van der Sluis et al., 2017; Zhang et al., 2015) ו-4 מחקרי חתך (Castellano et al., 2015; Owen-Smith et al., 2018; van de Grift, Elaut et al., 2018; Wierckx, Van Caenegem et al., 2011) שסקרו את הסיכונים ואת היתרונות של הליכים אלה.
מבחינת תפקוד דרכי השתן, בין 75% ל-100% ממשתתפי.ות המחקר הצליחו להתרוקן בעמידה. מבחינת תפקוד מיני, בין 77% ל-95% ממשתתפי.ות המחקר דיווחו על שביעות רצון מהתפקוד המיני. רוב המחקרים דיווחו על רמה כללית גבוה של שביעות רצון לאחר הניתוח (בין 83% ל-100%), כאשר מחקרים שכללו טכניקות כירורגיות חדשות יותר הראו שיעור גבוה יותר של שביעות רצון. שני מחקרים פרוספקטיביים ושני מחקרי עוקבה רטרוספקטיביים ביצעו הערכות ספציפיות בנושא חרטה לאחר הניתוח ומצאו כי אף אחד מהגברים הטרנסג'נדרים לא חווה חרטה. למרות שקיימות מגבלות מסוימות במחקרים, התוצאות שדווחו היו עקביות וישירות.
בשנים האחרונות, חלה עליה בתשומת הלב המוקדשת לניתוחי פנים להתאמה מגדרית, והספרות המחקרית הנוכחית מראה כי יש בהם יתרונות. שמונת המחקרים שפורסמו לאחרונה כוללים מחקר עוקבה פרוספקטיבי אחד (Morrison et al., 2020), 5 מחקרי עוקבה רטרוספקטיביים (Bellinga et al., 2017; Capitán et al., 2014; Noureai et al., 2007; Raffaini et al., 2016; Simon et al., 2022) ושני מחקרי חתך (Ainsworth & Spiegel, 2010; van de Grift, Elaut et al., 2018). כל 8 המחקרים הדגימו בבירור כי המטופלים.ות היו מרוצים מאוד מתוצאות הניתוח (בין 72% ל-100% מהמשתתפים). בנוסף, המטופלים.ות הביעו שביעות רצון רבה יותר ממראה פניהם באופן משמעותי, בהשוואה למטופלים.ות שלא עברו ניתוח. במחקר עוקבה פרוספקטיבי בינלאומי שבוצע במספר מרכזים נמצא כי ניתוחי פנים להתאמה מגדרית שיפרו משמעותית את איכות החיים של המטופלים.ות, הן לטווח הבינוני והן לטווח הארוך (Morrison et al., 2020). התוצאות היו ישירות ועקביות, אך היו בהן אי דיוקים מסוימים עקב מגבלות המחקר. למרות שתחום ניתוחי הפנים להתאמה מגדרית לאנשים שהוגדרו בלידה כנקבות הינו תחום חדש יחסית, הנתונים הנוכחיים, שהם מוגבלים, מצביעים על יתרונות ברמות דומות בקרב מטופלים.ות נבחרים. מומלץ לבצע מחקרים נוספים בעתיד.
במסגרת התהליך שלפני הניתוח, יתכן שיידרשו הליכים ו/או התערבויות נוספים, כמו למשל הסרת שיער (טרם ניתוח פנים ו/או ניתוח גניטלי). ר' פרק 15 – רפואה ראשונית. יתר על כן, במקרים רבים חשוב (או נחוץ) להתייעץ עם אנשי מקצוע בתחום הפיזיותרפיה של רצפת האגן, הן לפני הניתוח והן לאחריו.
התערבויות כירורגיות מייצגות כוללות את ההתערבויות הבאות (לרשימה המלאה, ר' נספח ה' וסוף פרק זה):
עבור מי שהוגדרו כזכרים בלידה: ניתוח לנישוי פנים (כולל ניתוח להקטנת הגרוגרת/ניתוח במיתרי הקול), ניתוח חזה להתאמה מגדרית, הליכים לעיצוב הגוף, ניתוח להסרת אשכים, ניתוח וגינופלסטי/וולוולופלסטיה (עם/ללא עומק), הליכים אסתטיים והליכים שמטרתם להכין מטופלות.ים לניתוח (למשל, הסרת שיער).
עבור מי שהוגדרו בלידה כנקבות: ניתוח לגברור פנים, ניתוח חזה להתאמה מגדרית, ניתוח להסרת רחם/הסרת שחלות, ניתוח מטודיופלסטי (כולל השתלת תותבי אשכים), ניתוח פאלופלסטי (כולל השתלת תותבי פין/אשכים), הליכים לעיצוב הגוף, הליכים אסתטיים והליכים שמטרתם להכין מטופלים.ות לניתוח (למשל, הסרת שיער).
חשוב שמנתחים יבינו את ההתוויה (או ההתוויות) ואת התזמון של ניתוחים להתאמה מגדרית. דבר זה חשוב במיוחד בעת טיפול במתבגרים.ות (ר' פרק 6 – מתבגרים.ות).
חשוב שהמנתח והמטופל.ת ינהלו תהליך משותף לקבלת החלטות, שכולל: 1) גישה רב-תחומית; 2) הבנה של מטרותיו וציפיותיו של המטופל.ת; 3) דיון לגבי האפשרויות הכירורגיות, והסיכונים והיתרונות הקשורים אליהן; ו-4) תוכנית מושכלת לטיפול שלאחר הניתוח (ר' פרק 5 – הערכות למבוגרים.ות). מטרתן של המלצות אלה היא ליצור גישה מותאמת אישית לטיפול.
על מנת לקבל את התוצאות הטובות ביותר, יש לקבל טיפול נכון לאחר הניתוח (Buncamper et al., 2015; Lawrence, 2003). חשוב שהמטופלים.ות יקבלו מידע לגבי הצרכים שלאחר הניתוח (כולל טיפול מקומי בפצעים, הגבלות על פעילות, ימי חופשה מהעבודה או מהלימודים וכו'). בנוסף, חשוב שהמנתח יהיה זמין לטיפול ולסיוע לאחר הניתוח, לסיפוק הפניות לשירותים ייעודיים, או לשניהם במקרה הצורך. דבר זה עשוי לכלול צורך בתמיכה מתמשכת (כלומר, הן מצד האדם המטפל והן מצד הרופא המטפל, מטפלים בתחום בריאות הנפש או שניהם) וכן צורך ברפואה ראשונית קבועה (למשל, בדיקות לגילוי סרטן השד/החזה, טיפול אורולוגי/גינקולוגי וכו').
עם העליה בעניין הציבורי בהליכים הכירורגיים להתאמה מגדרית, כמו גם העלייה במספרם (Canner et al., 2018; Ross, 2017; Shen et al., 2019), קיים צורך בהכשרה נוספת, מעקב אחר התוצאות ולמידה רפואית מתמשכת בקרב מנתחים (Schechter et al., 2017).
כל ההמלצות שבפרק זה נעשו על בסיס סקירה מעמיקה של הראיות, הערכת היתרונות והנזקים, הערכים וההעדפות של נותני שירות ושל מטופלות.ים, ושל שימוש במשאבים והאפשרות לשימוש בהם. במקרים מסוימים, אנו מכירים ומכירות בעובדה שקיימות ראיות מוגבלות בלבד ו/או שהשירותים אינם נגישים או אינם רצויים.
המלצה 13.1
אנו ממליצים וממליצות למנתחים המבצעים הליכים כירורגיים להתאמה מגדרית לרכוש מיומנות בתחומים הבאים:
א. הכשרה מפוקחת ומתועדת בנושא הליכים להתאמה מגדרית;
ב. עיסוק פעיל ומתמשך בהליכים כירורגיים להתאמה מגדרית;
ג. ידע לגבי זהויות וביטויים מגדריים מגוונים מגדרית;
ד. המשך השכלה בנושא ניתוחים להתאמה מגדרית;
ה. מעקב אחר תוצאות הניתוחים.
מנתחים המציעים ניתוחים להתאמה מגדרית מגיעים ממגוון התמחויות, הכשרות ורקעים כירורגיים. ההתמחויות הכירורגיות הנפוצות ביותר כוללות כירורגיה פלסטית, אורולוגית, גינקולוגית, אוטורינולרינגולוגית ופה ולסת (Jazayeri et al., 2021). בדומה לתחומים כירורגיים אחרים, אנו ממליצים וממליצות שרק מנתחים בעלי תעודה מטעם האגודה המקצועית של המדינה שבה הם נמצאים, או שזכאים לקבל תעודה זו, יציעו ניתוחים להתאמה מגדרית. בנוסף, מומלץ למנתחים המציעים טיפולים לאנשים טרנסג'נדריות.ים ומגוונים מגדרית לקבל הכשרה מתועדת בנושא הליכים להתאמה מגדרית ועקרונות הטיפול להתאמה מגדרית (Schechter et al., 2017; Schechter & Schechter, 2019). דבר זה כולל, בין היתר, ידע לגבי זהויות וביטויים מגדריים מגוונים מגדרית וכיצד הם משפיעים על מטרות המטופלים.ות, על ציפיותיהם ועל התוצאות. חשוב שמנתחים המציעים ניתוחים להתאמה מגדרית יכירו את ההליכים הזמינים ויוכלו לספק הסכמה מדעת. אם המנתחים לא מציעים את ההליך המבוקש, ביכולתם להציע הפניה לחוות דעת שניה. מצופה ממנתחים המציעים ניתוחים להתאמה מגדרית להשתתף בפעילויות לימוד מתמשכות בתחום הניתוחים להתאמה מגדרית (כלומר, פגישות, כנסים, סמינרים וכו') על מנת להמשיך להיות מעודכנים בידע העכשווי. בנוסף, אנו ממליצים וממליצות לעקוב אחר תוצאות הניתוחים ולספר עליהן למטופלים.ות כחלק מתהליך ההסכמה מדעת (Schechter et al., 2017).
בנוסף, על בתי חולים, מוסדות ומרפאות המציעים ניתוחים להתאמה מגדרית להיות בקיאים בנושא כשירות תרבותית (למשל, שפה, מונחים וכו'). דבר זה עשוי לדרוש לימוד מתמשך וקבוע מצד הצוות.
המלצה 13.2
אנו ממליצים וממליצות למנתחים לבצע הערכה לאנשים טרנסג'נדרים.ות ומגוונות מגדרית על מנת לשלול גורמי סיכון הקשורים לסרטן השד טרם ביצוע ניתוח הגדלת חזה או הסרת חזה.
טרם ניתוח הגדלת חזה או הסרת חזה, יש ליידע את המטופלות.ים לגבי גורמי הסיכון לסרטן השד ולבצע להן הערכה לשלילתם, כולל מוטציות גנטיות (כלומר, BRCA1, BRCA2), עבר משפחתי, גיל, קרינה, חשיפה לאסטרוגן וכמות רקמת השד שצפויה להישאר לאחר הניתוח (Brown, Lourenco et al., 2021; Brown & Jones, 2015; Colebunders et al., 2014; Gooren et al., 2013; Salibian et al., 2021; Weyers et al., 2010). בדיקות סקר לסרטן השד לוקחת בחשבון את הגורמים השונים בעזרת התאמת הדמיות, בדיקות, והליכים הולמים. נכון לעכשיו, לא קיימות הנחיות ספציפיות המבוססות על ראיות לגבי בדיקות לשלילת סרטן אצל אנשים טרנסג'נדריות.ים ומגוונים מגדרית (Salibian et al., 2021). עם זאת, לאחרונה הוצעו כללים על ידי הקולג' האמריקני לרדיולוגיה (Brown, Lourenco et al., 2021). לאור העובדה כי הסיכון לסרטן בקרב מטופלים.ות המבקשות לבצע הגדלת חזה או הסרת חזה להתאמה מגדרית הינו דומה לסיכון בקרב האוכלוסייה הכללית (גם במצב של שימוש בהורמונים), יש לפעול על פי ההנחיות הקיימות עבור בדיקות לשלילת סרטן (Brown & Jones, 2015; Gooren et al., 2013; Salibian et al., 2021; Weyers et al., 2010). מומלץ לאנשי מקצוע לעקוב אחר עדכונים בהנחיות אלה, מפני שהם עשויים להשתנות. מומלץ למטופלות.ים הניגשות לניתוח חזה להתאמה מגדרית להיות במעקב מתמשך לסרטן השד אצל הרופאים המטפלים בהן.
המלצה 13.3
אנו ממליצים וממליצות למנתחים ליידע אנשים טרנסג'נדרים.ות ומגוונים מגדרית, הניגשים להליכים כירורגיים להתאמה מגדרית, על דרישות הטיפול שלאחר הניתוח, על נסיעות ולינה ועל החשיבות של מעקב לאחר הניתוח, וזאת במהלך התהליך שלפני הניתוח.
בתקופה שלפני הניתוח, המטופלים.ות מקבלים פרטים לגבי דרישות הזמנים, הטכניקה ומשך הטיפול שלאחר הניתוח, כדי שיוכלו לתכנן תוכניות כראוי. דבר זה כולל דיון על השלבים הצפויים של ההליכים הכירורגיים (ודרישות הנסיעה לשם כך). לאור המספר הנמוך של מנתחים המתמחים בניתוחים להתאמה מגדרית, מטופלים.ות רבים נוסעים מרחק רב לשם ביצוע ההליכים. טרם הניתוח, על המנתחים לספק למטופלות.ים לוח זמנים למעקב לאחר הניתוח. על המנתח לדון עם המטופל.ת בתאריכי הנסיעה שלו, בשהות הצפויה באשפוז ובטיפול חוץ, ובאפשרות לצורך בגמישות של סידור הנסיעה (במיוחד במקרה של סיבוכים). לאור המורכבות והעלות של נסיעות ולינה, יש לשתף עם המטופל.ת כל שינויים בתוכנית הטיפול מוקדם ככל הניתן. על המנתחים לדאוג להמשכיות הטיפול מול נותני שירות מקומיים לאחר החזרה הביתה.
חשוב לבצע טיפול ומעקב לאחר הניתוח. לעיתים קרובות, הליכים כירורגיים להתאמה מגדרית דורשים טיפול ספציפי לאחר הניתוח, כמו למשל משאבים לאחר הניתוח (דיור יציב ובטוח; משאבים לנסיעות ולהמשך טיפול), הנחיות לגבי הרגלי בריאות חיוביים (למשל, היגיינה אישית, ניהול חיים בריאים, מניעת זיהום בדרכי השתן ומחלות מין (Wierckx, Van Caenegem et al., 2011), אמצעי זהירות או מגבלות על פעולות היומיום לאחר הניתוח (למשל, רחצה, פעילות גופנית, התעמלות, הנחיות תזונתיות, חזרה לפעילות מינית) (Capitán et al., 2020), חזרה לנטילת תרופות לאחר הניתוח (למשל, מדללי דם, הורמונים וכו') ופירוט פעילויות טיפול עצמי לאחר הניתוח (למשל, משטרי הרחבות ושטיפות לאחר ניתוח וגינופלסטי, הפעלת תותבי פין, אסטרטגיות לשיפור התרוקנות השתן לאחר ניתוח פאלופלסטי, המלצות לטיפול בהשתלות שיער) (Capitán et al., 2017; Falcone et al., 2018; Garcia, 2018; Hoebeke et al., 2005). ניתן להתחיל גם לפני הניתוח בהיבטים מסוימים של פעילויות לטיפול עצמי הדרושות לאחר הניתוח, ולחזק אותן לאחריו (Falcone et al., 2018). תקופת המעקב מהווה הזדמנות להתערב במקרה של סיבוכים, למזער או למנוע אותם (Buncamper et al., 2016; Garcia, 2021), וזאת לאור הסיכון של פתיחת פצעי הניתוח, קושי בהרחבות וזיהומים בדרכי השתן (Dy et al., 2019).
המלצה 13.4
אנו ממליצים וממליצות למנתחים לוודא כי נערך דיון לגבי אפשרויות הפוריות טרם כריתת בלוטות המין של אנשים טרנסג'נדרים.ות ומגוונים מגדרית.
אבדן הפוריות הוא תוצאה שכיחה, הן של טיפול הורמונלי להתאמה מגדרית (באופן זמני) והן של ניתוחים להתאמה מגדרית (באופן קבוע). לכן יש לדון בשימור הפוריות טרם התערבויות רפואיות, כירורגיות או שתיהן (Defreyne, van Schuylenbergh et al., 2020; Jahromi et al., 2021; Jones et al., 2021). התערבויות כירורגיות המשנות את האנטומיה או את התפקוד של מערכת הרבייה עשויות להגביל את האפשרויות העתידיות לפוריות ברמות שונות (Nahata et al., 2019). לכן חיוני לדון בסיכון לאי פוריות ובאפשרויות לשימור הפוריות עם מטופלים.ות טרנסג'נדרים ועם משפחותיהם לפני כל התחלה של התערבויות אלה, ולהמשיך בדיון זה באופן קבוע לאחר מכן (Hembree et al., 2017).
להמלצות ספציפיות בנושא אפשרויות לפוריות, ר' פרק 16 – בריאות מערכת הרבייה.
המלצה 13.5
אנו מציעים ומציעות למנתחים להציע ניתוחים לכריתת בלוטות המין לאנשים טרנסג'נדרים.ות ומגוונות מגדרית מתאימות* בוגרות כאשר ישנן ראיות שנטלו טיפול הורמונלי למשך חצי שנה לפחות (אלא אם לא קיים צורך קליני בטיפול החלפת ההורמונים או הטיפול לדיכוי בלוטות המין או שההליך אינו מתאים לרצונות, למטרות או להבעות של המטופל.ת לגבי זהות המגדר שלה). לפירוט ההמלצה, ר' המלצה 13.6.
המלצה 13.6
אנו מציעים ומציעות לאנשי מקצוע בתחום הבריאות לשקול הליכים גניטליים להתאמה מגדרית עבור אנשים טרנסג'נדרים.ות ומגוונים מגדרית מתאימים* בוגרים, שברצונם לבצע את התערבויות אלה, כאשר ישנן ראיות שהמטופל.ת שמר על יציבות במשטר הטיפול הנוכחי (אשר עשוי לכלול לפחות חצי שנה של טיפול הורמונלי או תקופה ארוכה יותר, אם יש צורך בכך, על מנת להשיג את התוצאה הניתוחית הרצויה, אלא אם אין רצון בטיפול ההורמונלי או שהוא נשלל מסיבות רפואיות).
טיפול הורמונלי להתאמה מגדרית מביא לשינויים אנטומיים, פיזיולוגיים ופסיכולוגיים. תחילת ההשפעות האנטומיות (למשל, גדילת הדגדגן, אטרופיה נרתיקית) עשויות להתחיל בשלב מוקדם לאחר תחילת הטיפול ושיא ההשפעה צפוי לאחר שנה או שנתיים (T'Sjoen et al., 2019). בהתאם לתוצאה הכירורגית הדרושה, יתכן שיהיה צורך בתקופה של טיפול הורמונלי (למשל, גדילה בלתי מספקת של הדגדגן למטרת ניתוח מטודיופלסטי/פאלופלסטי) או שתהיה לו עדיפות עקב סיבות פסיכולוגיות, סיבות אנטומיות או שתיהן (צמיחת שדיים והתרחבות העור טרם הגדלת שדיים, התרככות העור ושינויים בפיזור שומן הפנים טרם ניתוחי פנים להתאמה מגדרית) (de Blok et al., 2021).
עבור מי שלא קיבלו הורמונים לפני התערבויות כירורגיות, חשוב כי המנתחים יסקרו את ההשפעות של טיפול זה על הניתוח המוצע.
בנוסף, מי שעוברים ניתוחים לכריתת בלוטות המין אשר אינם לוקחים הורמונים יכולים לפתח תוכנית טיפול להחלפת הורמונים, ביחד עם אנשי המקצוע שנותנים את המרשם, טרם הניתוח.
המלצה 13.7
אנו ממליצים וממליצות למנתחים לשקול התערבויות כירורגיות להתאמה מגדרית עבור מתבגרים.ות טרנסג'נדרים.ות ומגוונות מגדרית מתאימות* כאשר ישנן ראיות לגישה רב-תחומית בתהליך קבלת ההחלטות, כולל אנשי מקצוע בתחום בריאות הנפש ובתחום הרפואה.
ישנן ראיות משמעותיות התומכות בחשיבות הגישה הרב-תחומית לבריאות טרנסג'נדרית (כלומר, רפואה, בריאות הנפש וכירורגיה), ביניהן, מחקרי תצפית (Monstrey et al., 2001; Stojanovic et al., 2017), סקירות ספרות וחוות דעת מומחים (Esteva de Antonio et al., 2013; Frey et al., 2017; Hadj-Moussa et al., 2019; Pan & Honig, 2018), הנחיות מבוססות (Byne et al., 2018; Chen, Fuqua et al., 2016; Hembree et al., 2017; Karasic & Fraser, 2018; Klein, Paradise et al., 2018; Weissler et al., 2018) וניתוח תוכן במחקר איכותני (Gerritse et al., 2018).
גישה רב-תחומית חשובה במיוחד בנושאי בריאות הנפש, במקרה של התמודדויות נפשיות אצל אנשים טרנסג'נדרים.ות ומגוונות מגדרית הניגשות לניתוחים להתאמה מגדרית (de Freitas et al., 2020; Dhejne et al., 2016; van der Miesen et al., 2016). בנוסף, נותני שירותי רפואה ראשונית יכולים לעזור בהחלטות לגבי מועד הניתוח, תוצאות הניתוח והציפיות ממנו, ניהול הטיפול ההורמונלי טרום הניתוח ומיטוב התנאים הרפואיים (Elamin et al., 2010; Hembree et al., 2017).
להמלצות ספציפיות לגבי הערכת מתבגרים.ות טרם הניתוח, ר' פרק 6 – מתבגרים.ות.
המלצה 13.8
אנו ממליצים וממליצות למנתחים להתייעץ עם צוות רב-תחומי ומקיף של אנשי מקצוע בתחום הבריאות הטרנסג'נדרית כאשר אנשים טרנסג'נדרים.ות ומגוונים מגדרית מתאימים* מבקשים ניתוחים בהתאמה אישית (שנקראו בעבר "בלתי סטנדרטיים") כחלק מההתערבות הכירורגית להתאמה מגדרית.
זהויות מגדר מופיעות על פני רצף, והבעות הזהות משתנים באופן נרחב בין אנשים שונים (Beek et al., 2015; Koehler et al., 2018). למרות שהמטרה הכללית של כל הליך מסוים בדרך כלל כוללת הפחתה בדיספוריה המגדרית (an de Grift, Elaut et al., 2017) או הגעה למצב של תחושת התאמה מגדרית, ביטויים מגוונים מגדרית עשויים להוביל לבקשות לניתוחים בהתאמה אישית, שעשויים להיחשב כ"בלתי סטנדרטיים" (Beek et al., 2015; Bizic et al., 2018). ניתן להגדיר בקשות לניתוחים בהתאמה אישית באופן הבא: 1) הליך המשנה את הביטוי המגדרי של אדם, שמטרתו אינה בהכרח ביטוי של מגדר בינארי אחר; 2) שילוב "בלתי סטנדרטי" של הליכים מקובלים; או 3) שניהם.
מטרתו של דבר זה היא לעזור לאנשי מקצוע לייעץ ולהעביר מידע למטופלים.ות, וכן לוודא שהמטרות הן ברות השגה. על המטופל.ת ועל המנתח לשתף פעולה על מנת לוודא שהציפיות הן מציאותיות וברות השגה, ושההתערבויות המוצעות הינן בטוחות ואפשריות מבחינה טכנית. על המטופל.ת והצוות הכירורגי לשתף פעולה בתהליך קבלת ההחלטות (Cavanaugh et al., 2016). על תהליך ההסכמה מדעת להתייחס לאי ההפיכות של הליכים מסוימים, לעובדה כי הליכים מסוימים הם חדשים יותר ולמידע המוגבל שקיים לגבי התוצאות של הליכים מסוימים בטווח הארוך.
המלצה 13.9
אנו מציעים ומציעות למנתחים המטפלים בגברים טרנסג'נדרים ובאנשים מגוונים מגדרית, שעברו ניתוח מטודיופלסטי/פאלופלסטי, לעודד אותם להמשיך במעקב אורולוגי לכל החיים.
סיבוכים לאחר ניתוח מטודיופלסטי/פאלופלסטי כוללים בעיות בדרכי השתן ובתפקוד המיני (Kang et al., 2019; Monstrey et al., 2009; Santucci, 2018; Schardein et al., 2019). הדיווח על סיבוכים בדרכי השתן (הקשורים להארכת דרכי השתן) כולל היצרות השופכה בשיעור של 35% עד 58%, פיסטולה בשופכה בשיעור 15% עד 70% (Monstrey et al., 2009; Santucci, 2018; Schardein et al., 2019), סעיפים, שק שרירי עקב שאריות וגינליות, וצמיחת שיער בתוך הנאו-שופכה החדשה (Berli et al., 2021; Veerman et al., 2020). סיבוכים הקשורים לתפקוד מיני כוללים אבדן חלקי או מלא של תחושה למגע ו/או תחושה ארוגנית, קשיים בהגעה לאורגזמה וסיבוכים הקשורים לתותבי הפין (Kang et al., 2019; Santucci, 2018). המחקרים מעריכים כי סיבוכים הקשורים לתותבי הפין כוללים זיהום (בשיעור של 8% עד 12%), הפרעה בתפקוד התותב, שחיקה, פריצה של הקיבוע דרך העור ותזוזתו (Falcone et al., 2018; Kang et al., 2019; Morrison et al., 2016). אמנם רוב הסיבוכים בדרכי השתן ובתותבים קורים בתקופה שמייד לאחר הניתוח או בטווח הבינוני לאחריו, אך סיבוכים עלולים לקרות בכל עת. גילוי מוקדם עשוי להפחית את התחלואה (למשל, היצרות בשופכה המובילה להיווצרות פיסטולה, שחיקה מתגברת של תותב הפין, המובילה לזיהום והדורשת הסרה מלאה שלו) (Blecher et al., 2019).
המעקב הקבוע להערכת סימנים להיצרות השופכה (או בעיות אחרות בדרכי השתן) כולל אולטרסאונד של השלפוחית למדידת נפח שארית השתן (כדי לזהות ולסווג היצרות בנאו-שופכה), הדמיית השופכה (כדי לזהות ולסווג היצרות בנאו-שופכה, פיסטולות וסעיפים) וציסטוסקופיה לבדיקת השופכה ושלפוחית השתן. בנוסף, גברים טרנסג'נדריות ומגוונים מגדרית עלולים לסבול מבעיות אורולוגיות שאינן בהכרח קשורות לשינוי המגדרי (אבנים בדרכי השתן, דם בשתן וממאירויות של אברי המין ודרכי השתן; שימור פוריות) (Sterling & Garcia, 2020a, 2020b).
המלצה 13.10
אנו ממליצים וממליצות למנתחים המטפלים בנשים טרנסג'נדריות ובאנשים מגוונות מגדרית שעברו ניתוח וגינופלסטי לעודד אותן להמשיך במעקב מול הכירורג הראשי, הרופא המטפל או הגינקולוג שלהן.
ניתוח וגינופלסטי הוא הליך בטוח (Hontscharuk, Alba, Hamidian Jahromi et al., 2021). למרות שעלולים להופיע סיבוכים, רובם עוברים מעצמם או שניתן לטפל בהם באמצעות התערבויות קלות (Hontscharuk, Alba, Hamidian Jahromi et al., 2021). סיבוכים קלים כוללים בעיות כמו היווצרות רקמת גרעון, צמיחת שיער בתוך הוגינה, עיכוב בהחלמת פצעי הניתוח או פתיחתם (או שניהם), בעיות אסתטיות והיצרות הנרתיק (Ferrando, 2020; Kloer et al., 2021). למרות שסיבוכים אלה דרך כלל עוברים מעצמם, הם עלולים להשפיע על רווחת המטופלות.ים לאחר הניתוח.
בנוסף, במצבים שבהם מטופלות.ים לא מצליחות לגשת לטיפול אצל אנשי מקצוע המתמחים בתחום הבריאות הטרנסג'נדרית, בעיות אלה עלולות להישאר ללא אבחנה או לקבל אבחנה שגויה. אנו ממליצים וממליצות למטופלות.ים להישאר במעקב פנים מול פנים אצל הכירורג הראשי שלהן במרווחי זמן קבועים – לדוגמה, שבועיים, שלושה חודשים, חצי שנה ושנה לאחר הניתוח – אם כי יתכן שאצל מטופלות מסוימות יהיה צורך במעקב נוסף. טיפול גינקולוגי נוסף מבוצע במהלך החיים של המטופלות.ים הטרנסג'נדריות.ים והמגוונות מגדרית, וניתן לבצע אותו במקומות רבים. ניתן לבצע בדיקה באמצעות ספקולום לאיתור של רקמת גרעון, שיער ונגעים אצל הרופא המטפל, הגינקולוג או הכירורג להתאמה מגדרית, ויתכן שיהיה בכך צורך גם לאחר התקופה שמייד לאחר הניתוח (Grimstad, McLaren et al., 2021; Suchak et al., 2015; van der Sluis et al., 2020). לאחר בדיקת מעבדה המאשרת קיום של דלקות בדרכי השתן, מחלות מין ומיקרביום בוגינה, ניתן לטפל במצבים אלה באמצעות ההנחיות הרלוונטיות שנוצרו עבור אוכלוסיות סיסג'נדריות (Hooton, 2012; Sherrard et al., 2018). בדיקות ידניות של בלוטת הערמונית מתבצעות על בסיס הנחיות רלוונטיות שנוצרו עבור אוכלוסיות סיסג'נדריות דרך תעלת הוגינה מפני שבלוטת הערמונית נמצאת בצד האחורי של הוגינה (Carter et al., 2013).
סיבוכים אחרים כוללים בעיות כמו היצרות הנאו-תעלה וגינלית, פיסטולה בין הנרתיק לרקטום, וזיהומים (בניתוח וגינופלסטי תוך שימוש במעי) (Bustos et al., 2021). בעיות אלה דורשות שילוב של טיפול כירורגי ושאינו כירורגי, לצד התייעצות עם הכירורג הראשי ועם יועצים כירורגיים אחרים, או אפשרות של הפניה חוזרת אליהם (כלומר, מנתח קולורקטלי) אם קיים צורך. בנוסף, לאור העובדה כי אי תפקוד של רצפת האגן עלול להופיע בקרב 30% עד 40% מהמטופלות.ים, הן לפני ניתוח וגינופלסטי והן לאחריו, חשוב לבדוק את הזמינות של פיזיותרפיה לרצפת האגן בתקופה שלאחר הניתוח (Jiang et al., 2019).
המלצה 13.11
אנו ממליצים וממליצות למטופלים.ות שמתחרטים על ההתערבות הכירורגית המגדרית לגשת לטיפול של צוות רב-תחומי מומחה.
אחוז המטופלים.ות שמתחרטים על הניתוח להתאמה מגדרית הוא נמוך מאוד (בין 0.3% ל-3.8%) (De Cuypere & Vercruysse, 2009; Defreyne, Motmans et al., 2017; Hadj-Moussa et al., 2019; Hadj-Moussa, Agarwal et al., 2018; Hadj-Moussa, Ohl et al., 2018; Landén et al., 1998; Narayan et al., 2021; van de Grift, Elaut et al., 2018; Wiepjes et al., 2018). השכיחות הגבוהה ביותר של חרטה דווחה בתקופה שבה הטכניקות הכירורגיות היו פחות מגובשות, התפקיד של טיפול רב תחומי היה פחות מבוסס והסטנדרטים לטיפול עוד לא נכתבו או לא היו מוכרים באופן רחב (Landén et al., 1998). חרטה עשויה להיות זמנית או קבועה, וניתן להגדיר אותה (Narayan et al., 2021) כחרטה חברתית (שנגרמת בעקבות קשיים בחיי המשפחה, הדת, החברה או בחיים המקצועיים), חרטה רפואית (בעקבות סיבוכים רפואיים ארוכי טווח, אכזבה מתוצאות הניתוח או מקבלת החלטות בעייתית טרם הניתוח) וחרטה מגדרית אמיתית (שרובה מבוססת על אבחנה שגויה של המטופל.ת, חקירה בלתי מספקת של זהות המגדר או שתיהן). ההגדרות תואמות לגורמים המנבאים החיוביים והשליליים שהוזכרו לעיל (De Cuypere & Vercruysse, 2009; Gils & Brewaeys, 2007; Pfäfflin & Junge, 1998).
צוות רב-תחומי עשוי לזהות את מקור החרטה וכן את היציבות של הבקשה לניתוחים לאורך זמן (Narayan et al., 2021). בעקבות הערכה זו ולאור הנסיבות האישיות של המטופל.ת, ייתכן שיימצא צורך רפואי לבצע התערבויות רפואיות ו/או כירורגיות מתוך מטרה להמשיך בשינוי המגדרי או לבצע הליכים כירורגיים במטרה לחזור לאנטומיה של המין שהוגדר בלידה. למידע נוסף, ר' פרק 5 – הערכות למבוגרים.ות.
* כדי לקרוא את הקריטריונים להתאמה עבור מתבגרים.ות ובוגרות.ים, ר' הפרקים על הערכות לבוגרים.ות ולמתבגרים.ות, וכן נספח ד'.
[*] לרשימת הביבליוגרפיה יש לפנות למסמך המקורי