סקירת המחקר: זהות מגדר בבני.ות נוער - פרדיגמות טיפול וחילוקי דיעות

סיכום של:

Turban, J. L., & Ehrensaft, D. (2018). Research Review: Gender identity in youth: treatment paradigms and controversies. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 59(12), 1228-1243.

תקציר:

בעשורים האחרונים אנו עדים לעלייה בשיח התקשורתי והמחקרי אודות זהויות מגדר מגוונות, ובפרט אודות ילדים ונוער טרנסג'נדר. לצד עליה ניכרת זו, ניכרת יותר פתיחות חברתית ואיתה עליה בהיקף הפניות לטיפולים מאששי מגדר עבור ילדים ובני.ות נוער.

מתודולוגיה:

סקירה זו בוחנת את עיקרי הידע המחקרי בנוגע להתפתחות זהויות מגדר, מאפייני תחלואה כפולה, גורמים אפשריים לזהות טרנסג'נדרית, ואת הגישות הטיפוליות הקיימות וההערכות המחקריות לגביהן.

תוצאות:

• המודל המסורתי של התפתחות מגדר ומגבלותיו - על פי המודל המסורתי, לכל תינוק נקבעת זהות מגדר בלידתנו (על פי הזיהוי זכר/נקבה), ובמקרים בהם אברי המין אינם מספקים אבחנה ברורה, יש לבצע התאמה ניתוחית בהקדם האפשרי ולכל המאוחר עד גיל 18 חודש, אז נתפסת זהות המגדר כקבועה. המודל אף מקשר בין זהות מגדר ומשיכה מינית, ומניח כי הן הזהות המגדרית והן המשיכה המינית יהיו יציבות במהלך החיים. כל ההנחות הללו הן שגויות מבחינה מחקרית. זהות מגדר אינה בהכרח יציבה, וא.נשים רבים ממשיכים להשתנות ולבחון אותה בשלבים שונים של מהלך חייהם, לא ניתן להסיק לגביה בעזרת הסתכלות באברי המין, ואין כל קשר בין זהות מגדרית ונטיה מינית. 

• שכיחויות - מחקר עדכני מעריך כי כ-1.4 מיליון טרנסג'נדרים חיים כיום בארה"ב (0.6% מהאוכלוסייה), כאשר אחוזים אלה גבוהים יותר בגילאים צעירים, ונעים בין 1%-1.3% במגוון מחקרים. מבחינת היחסים בין נשים טרנסג'נדריות לגברים טרנסג'נדרים, בקרב בני.ות נוער קיים הבדל תרבותי, כאשר בארה"ב יחס הפונים למרפאות הוא פי ארבע ילדות שהוגדרו כזכר בלידתם לעומת ילדים שהוגדרו כנקבה בלידתם, אך בהולנד יחס זה הוא פי שניים בלבד. עם זאת, כאשר מגיעים לגיל ההתבגרות היחס הופך למאוזן (1:1). באשר להתמדה בהזדהות מגדרית כטרנסג'נדר מגיל הילדות, דרך הנעוּרים ועד לבגרות, המחקרים הקיימים בוצעו במתודולוגיה בעייתית כאשר אופן הגדרתם את זהות המגדר אינו מתחשב בהגדרה עצמית, ותוך חוסר התייחסות להשלכות של סביבה טרנספובית על ההזדהות המגדרית. עם זאת, מחקר עדכני שבוצע בהולנד עם 55 משתתפים שעברו טיפול הורמונלי מאשש מגדר בצעירותם הראה כי 100% מהם המשיכו להזדהות בזהות המגדר זו גם בבגרותם.

• תחלואה כפולה - עיקר הידע על תחלואה נפשית בקרב בני.ות נוער טרנסג'נדרים מגיע מקרב בני.ות נוער הפונים.ות למרפאות לרפואת מגדר. ניתן לראות בקרבם אחוזים גבוהים יותר של קשיים נפשיים, כגון הפרעות מצב רוח וחרדה, אשר נהוג לקשר אותם להשלכות של אי ההתאמה בין ההתפתחויות הגופניות לבין זהות המגדר הנחווית, ולהשלכות לחץ מיעוטים בשל הסביבה הטרנספובית. עם זאת, חשוב לציין כי בשני מחקרים שנעשו באוכלוסיה הכללית ולא בקרב הפונים לשירותי בריאות, מצבם של בני.ות נוער טרנסג'נדרים שקיבלו תמיכה משפחתית היה דומה לבני.ות גילם הסיסג'נדרים. מחקרים מראים עוד כי טרנסג'נדרים.ות נמצאים בסיכון מוגבר למחשבות אובדניות וניסיונות אובדניות, כאשר בקרב טרנסג'נדרים.ות בוגרים אחוז בעלי ההיסטוריה של ניסיונות התאבדות בארה"ב מגיע עד כדי 41% (לעומת פחות מ-10% באוכלוסייה הכללית). המחקר מצביע על דחייה משפחתית כעל רכיב מרכזי בנטייה לאובדנות. מחקרים אחרים הראו זיקה בין אוטיזם לבין זהות מגדר, כאשר בין הפונים לטיפולים מאששי מגדר זוהו בין 5%-20%  על הספקטרום האוטיסטי, לעומת שכיחות של כ-1% באוכלוסייה הכללית. עם זאת, מחקרים אלה לוקים באותם כשלים מתודלוגיים שהוזכרו באשר למחקרי התמדה בזהות מגדר, כאשר הם מקבצים יחד גם פונים שהצהירו שהם "לפעמים מעוניינים להיות בזהות מגדר אחרת". 

• הסברים סיבתיים למגוון זהויות מגדר - קיימים מחקרים שמנסים לבחון מדוע א.נשים מסוימים חווים כי המגדר האותנטי שלהם אינו זה הנקבע עבורם בלידתם, אך כיום אין תשובה מלאה לשאלת "תורשה או חברה" זו. עם זאת, קיימים כמה מחקרים שמצביעים על הסברים ביולוגיים מסוימים למעבר מגדרי. לדוגמה, מחקר תאומים שטען כי הזדהות מגדרית כטרנסג'נדר היא תורשתית ב-70%. אך גם מחקר זה בעייתי בהסתמכו בדיווחי הורים על זהות המגדר של ילדיהם, והגדרות מאד רחבות של זהות טרנסג'נדרית. מחקרים אחרים מראים כי המוח של א.נשים טרנסג'נדרים דומה יותר למבנה המוח של המגדר הנחווה שלהם מאשר למין הביולוגי. ומחקרים אחרים מציעים כי יש לכך שורשים בחשיפה לרמות גבוהות של הורמוני מין בהיריון. נבחנו גם הסברים פסיכולוגיים לפיתוח של זהות מגדר כטרנסג'נדר, אך לא נמצאו כל הסברים סיבתיים שכאלה.

• תפקיד ההורים והמשפחה הקרובה עבור ילדות.ים טרנסג'נדרים - חוויות המגדר הם תוצר מורכב של טבע, חינוך ותרבות. בתוך כך, התא המשפחתי הוא הסוכן החברתי המרכזי, והזירה בה תהיה ההשפעה העמוקה ביותר על ההשלכות הנפשיות של זהות מגדר טרנסג'נדרית. אמנם דיספוריה מגדרית היא תופעה ששורשיה באדם עצמו.ה, אך היא מושפעת ומתווכת על ידי הסביבה החברתית, ובעיקר בתגובה של המעגל הקרוב שהוא לרוב המשפחה. יחסים קרובים עם מבוגרים משמעותיים נמצאו כגורמים מכריעים ברווחה הנפשית והפיזית של בני.ות נוער טרנסג'נדרים.  חשוב להדגיש כי המשפחה אינה יכולה "לשנות" את זהות המגדר של בן.ת המשפחה הטרנסג'נדרים, אך ביכולתם להפחית את ההשלכות הנפשיות של הסטיגמות החברתיות הנלוות לזהות מגדרית כטרנסג'נדר.ית. לחץ המיעוטים שבני.ות נוער טרנסג'נדרים חווים נחווה גם על ידי המשפחה שלהם, וגם המשפחה הקרובה עשויה לחוות נידוי חברתי מצד משפחה מורחבת, קהילה דתית או סביבה חברתית. חשוב לכן, שמודל טיפולי יקח בחשבון גם תמיכה במעטפת המשפחתית לצד בן.ת הנוער. היחס למגדר משתנה תרבותית, כאשר קיימות  תרבויות החורגות מבינאריות מגדרית, לדוגמה היחס להיג'רה – סוג של מגדר שלישי הקיים בדרום מזרח אסיה, או לבעלי "רוח כפולה" בתרבויות אמריקאיות ילידיות. רופאים צריכים להכיר את התפיסות התרבותיות של המטופלים.ות שלהם ומשפחותיהם, ולהתאים את הטיפול המוצע לרצונות האישיים והתרבותיים. גם ההשתייכות לקהילה דתית, ו/או לקהילות מיעוטים עשויות להשפיע על לחץ המיעוטים שבני.ות הנוער הפונים לטיפול מתמודדים.ות איתו, ויש לבחון כיצד לספק להם תמיכה באופן שתואם את הצרכים שלהם ושל קהילותיהם.

• ילדים.ות טרום גיל ההתבגרות, גישות טיפוליות וחילוקי דעות - קיימות גישות ששואפות לחזק את זהות המגדר שהוגדרה בלידה, על ידי איסור על ילדים.ות לעסוק בפעילויות שנתפסות חברתית כ"שייכות למגדר השני", או להגביל את האפשרות שלהם לשחק בקבוצות מעורבות מגדר. גישות אלה נמצאו כפוגעות ברווחה הנפשית, ומגבירות את חוויית הבושה והדחייה העצמית שחווים טרנסג'נדרים.ות במהלך חייהם. הגישה מאששת המגדר לעומת זאת, תופסת זהויות את שלל הזהויות המגדריות כבעלות ערך שווה, ומאפשרת לילדים.ות בכל גיל להביע את הזהות המגדרית שלהם, העדפות הלבוש או שם נבחר. נמצא כי בקרב ילדים.ות שעוברים "מעבר מגדרי חברתי" שכזה יש רמות רגילות של חרדה, דיכאון והערכה עצמית ביחס לבני גילם הסיסג'נדרים. גישה זו גם מכירה בכך שזהות מגדר אינה בהכרח יציבה, וחלק מן הילדים שמבצעים מעבר מגדרי יבצעו מעבר הפוך בשלבי התפתחות מאוחרים יותר, כאשר מעברים אלה הם מזיקים הרבה פחות מאשר גישות שמונעות את המעבר המגדרי מלכתחילה.  גישה טיפולית נוספת היא "המתנה אחראית" אשר מציעה לתמוך בזהות המגדר שילדים.ות מביעים, אך לא לאפשר מעבר מגדרי מלא עד שלבי ההתבגרות המינית. לכאורה גישה זו מאפשרת הגעה לגיל שמאפשר הכרעה עצמית ומונע התמודדות עם סטיגמה חברתית, אך אין לגישה זו תמיכה מחקרית משמעותית. היא מבהירה עם זאת כי חשוב כי מעבר מגדרי חברתי ילווה בתמיכה וליווי, ויאפשר התנסות במגוון זהויות מגדר ונזילות ביניהן.

• התערבויות רפואיות - על פי הנחיות האגודה העולמית לרפואת מגדר (WPATH) והנחיות האגודה האנדוקרינולוגית ניתן להשתמש במעכבי התפתחות מגדר (בלוקרים) בשלבי טאנר 2 ו-טאנר 3 של ההתפתחות המינית. בעת מתן בלוקרים חשוב להקפיד על בדיקות שנתיות שיכללו מדידת רמות ההורמונים בבדיקת דם, ובדיקות של צפיפות העצם. במחקר ארוך הטווח היחיד שנערך עד כה, נצפה כי השימוש בבלוקרים מפחית תחלואה נפשית. בעת השימוש בבלוקרים יש לנהל עם בן.ת הנוער שיחה באשר להשלכות פוריות. כדי לבצע שימור פוריות יש לאפשר התפתחות של היכולת ליצר ביציות או זרע, אך תהליכים אלה עשויים להיחוות כפוגעניים ואף להקצין דיספוריה מגדרית, למשל כאשר נער טרנסג'נדר יתבקש ללכת למרפאה גניקולוגית או נערה טרנסג'נדרית שתצטרך להפיק זרע.  יתכן שהתפתחויות מדעיות עתידיות, אשר הינן רחוקות כיום, יאפשרו שימור פוריות באמצעים פחות פוגעניים. על פי הנחיות האגודה האנדוקרינולוגית, ניתן להתחיל טיפול הורמונלי מאשש מגדר בגיל 16. עם זאת, מחקרים מצביעים על כך שרוב המטופלים.ות המקבלים טיפול בבלוקרים יעברו לטיפול הורמונלי בהמשך, וכי שימוש ממושך בבלוקרים עשוי לפגוע בהתפתחות צפיפות העצם, כך שיש הממליצים על תחילת טיפול הורמונלי מאשש מגדר בגילאים צעירים יותר, כאשר הטיפול בבלוקרים החל בגיל צעיר. מחקר אורך יחיד בקרב 55 טרנסג'נדרים.ות בינאריים שקיבלו טיפול הורמונלי מאשש מגדר הראה שיפור מובהק בתחלואה הנפשית, אך זהו מחקר יחיד ומוגבל. מחקרים נוספים בנושא נערכים כעת. נוסף על הטיפול ההורמונלי, קיימים ניתוחים המאפשרים להתאים את הגוף לחוויית המגדר. כיום ברוב המדינות ניתוחים מאששי מגדר מתאפשרים רק מגיל הכשרות החוקית (לרוב מעל 18). אך על פי הנחיות WPATH ניתן לשקול להציע התאמות ניתוחיות לפני גיל 18, על בסיס אבחנה פרטנית, כאשר המדובר בעיקר על ניתוחי חזה. ניתוחים המוצעים בשלבים מאוחרים יותר כוללים התאמת הפנים, מבנה הגוף ואיברי המין על פי המגדר. 

דיון ומסקנות:

עיקר המחקר כיום מתבסס על מחקרים שבוצעו בקרב טרנסג'נדרים בינאריים (כלומר נערים ונערות) כאשר יש מעט מאד מידע לגבי זהויות א-בינאריות. בנוסף, יש לבצע מחקרי אורך נוספים לגבי טיפולים מאששי מגדר והשלכותיהם.